百万医疗险因低保费、高保额，成为不少家庭配置健康保障的热门选择。但在实际理赔中，“投保前既往症免责”常常成为保险公司拒赔的理由，也引发了不少保险合同纠纷。有病史就一定不能理赔吗？近日，辉县市人民法院就审结了这样一起人身保险合同纠纷案件。

    2025年3月，张某在某保险公司投保了一份住院医疗保险，保险金额100万元，保险期间1年，合同约定年免赔额1万元，以医保身份投保且经医保报销后，符合条件的医疗费用赔付比例为100%。

    2026年2月，张某因右侧肢体麻木无力入院治疗，共住院11天，出院诊断为多发性脑梗死、高血压病2级等多项病症。本次住院除去医保统筹基金报销后，张某个人自费承担2万余元。

    出院后，张某按照保险合同约定申请理赔，却收到了拒赔通知书。保险公司认为，病历中记载张某有脑梗死病史10年，属于投保前已患疾病，符合合同免责条款约定，因此不予赔付。多次协商未果后，张某将保险公司诉至辉县市人民法院。法院审理

    法院经审理认为，本案核心争议集中在两点：一是案涉“投保前疾病免责”条款是否具有法律效力；二是保险公司主张的“既往症拒赔”是否有充分事实依据。

    关于免责条款效力，法院指出，“投保生效日前所患疾病不予赔付”的约定属于免除保险人责任的格式条款。根据相关法律规定，对保险合同中的免责条款，保险人在订立合同时应当作出足以引起投保人注意的提示，并对条款内容作出明确说明，未履行义务的，该条款不产生效力。本案中，保险公司未能提交有效证据，证明其对该免责条款履行法定提示与说明义务，因此该条款依法对张某不产生约束力。

    关于既往症事实认定，法院认为，保险公司主张张某存在投保前脑梗死病史，仅依据的是入院记录中张某的自述内容，并未提交投保前正规医疗机构的确诊诊疗记录。同时张某本次住院诊断包含多项病症，保险公司也未举证本次治疗与所谓“既往病史”存在直接因果关系，拒赔主张证据不足，不能成立。

    最终，法院依法判决某保险公司扣除1万元年免赔额后，向张某支付保险金1万余元。

    法官提醒免责条款并非“印上就生效”。保险合同多为格式合同，责任免除、免赔额、比例赔付等均属法定免责条款。保险公司不能仅以“投保人签字即知情”为由免责，可通过字体加粗、单独解释、流程留痕等方式履行提示说明义务，未依法履行的，条款对投保人无约束力。

    “既往症”认定需凭确诊证据。保险公司以既往症拒赔，需同时证明投保人投保前已被正规医院确诊对应疾病，且本次治疗与该疾病有直接因果关系。仅凭病历中的患者主诉、口头陈述，不足以作为认定依据。